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La Universidad Johns Hopkins y uno de sus hospitales escuela acordaron pagar más de $2,6 millones en febrero de 2004 para resolver una demanda federal que alegaba que habían sobrefacturado al National Institutes of Health (Institutos Nacionales de Salud) por investigaciones sobre adicción y otros proyectos. La universidad y el hospital escuela aceptaron pagar $2,1 millones además de los $587.000 que ya habían reembolsado. Sin embargo, no admitieron haber cometido ningún delito. Faye Grau, de 64 años, la secretaria que presentó la demanda inicial, recibió $439.000 de la resolución conforme a la Ley Federal de Reclamación Fraudulenta. El laboratorio Lawrence Livermore y la Universidad de California acordaron pagar $3,9 millones por cobrar incorrectamente los proyectos de investigación de energía. Este caso comenzó a mediados de la década del 90 cuando Michelle Doggett, gerente de Cooperative Research and Development Agreements (CRADA - Acuerdos de Desarrollo e Investigación Cooperativa), informó a supervisores e investigadores universitarios que se cargaban montos indebidos a las cuentas de investigación de energía. Ella afirmó que algunos gerentes de la investigación consideraban los fondos del CRADA como "dinero fácil". Doggett dijo que los gerentes comenzaron a alienarla, a reasignarle otras actividades para evitar que supervisara los fondos de investigación y eventualmente la hicieron renunciar. El año pasado la universidad le pagó $1millón por la resolución de sus reclamaciones por represalias contra informantes. El ex- director financiero del Norwalk Hospital, Raul Lopez, expuso en su demanda que entre los años 1994 y 1999 el hospital facturó por gastos que no estaban permitidos por las normas de Medicare o que no estaban relacionados con la atención a pacientes. Por esta causa se llegó a un acuerdo por $4,1millones y Lopez, el informante, recibirá alrededor de $700.000 de la resolución. En junio de 2001, un informante recibió una recompensa de alrededor de $1,1 millones después de que siete Hospitales de La Florida acordaron pagar $5 millones para resolver los cargos de fraude contra Medicare originados por la demanda de un informante. El gobierno y el informante afirmaban que los hospitales facturaban por procedimientos quirúrgicos a pesar de que sabían que dichos procedimientos no eran reembolsables. Entre los hospitales se encontraban: Holy Cross Hospital en Ft. Lauderdale, Fl; Miami Heart Institute en Miami, Fl; South Miami Hospital en Miami, FL y Mt. Sinai Hospital en Miami, FL. Volver arriba HCA - más de $1.600.000.000 Por la causa contra HCA Inc.(antiguamente conocida como Columbia/HCA and HCA - The Health Care Company), se dividieron entre varios informantes más de $100 millones por dos resoluciones que superaban los $1.600 millones. En diciembre de 2000, HCA pagó una resolución parcial de $731 millones por sus fraudes contra la contribución pública, incluyendo: facturación por análisis de laboratorio que no eran necesarios desde el punto de vista clínico ni solicitados por los médicos, facturación de problemas médicos con un "código superior" para obtener reembolsos superiores por problemas médicos más serios, facturación al gobierno por campañas publicitarias disfrazadas de "educación para la comunidad" y por gastos no reembolsables en los que se incurrieron con la compra de agencias de salud en el hogar en todo el país. En junio de 2003, el HCA acordó pagarle a los Estados Unidos $631 millones para resolver su responsabilidad civil por reclamaciones fraudulentas que incluyen fraude en el informe de gastos y el pago de sobornos a médicos. A través de una resolución administrativa independiente con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), HCA acordó pagar $250 millones adicionales para resolver las reclamaciones de sobrepagos que resultaron de los informes de gastos. TAP [Taketa-Abbott Pharmaceutical] Pharmaceutical Products Inc. - $559.483.560 En octubre de 2001, TAP Pharmaceutical Products Inc. acordó pagar $875 millones por cargos penales y responsabilidad civil que surgieron por el precio y la comercialización fraudulenta de Lupron, un medicamento que se vendía para el tratamiento del cáncer de próstata. A través de la Ley de Reclamación Fraudulenta se recuperaron $559.483.560 de dicho monto. Laboratorios Abbott -- $400.000.000 En julio de 2003, Abbott/CG Nutritionals, una unidad de Abbott Laboratories, Inc. acordó pagar $400 millones, según la Ley de Reclamación Fraudulenta para resolver denuncias civiles. Volver arriba - Obtención de fondos federales para realizar una edificación e incumplimiento de los requisitos de construcción.
- Obtención de fondos federales para llevar a cabo un servicio y no completar el servicio como lo requiere el subsidio.
- Incumplimiento de los requisitos del subsidio federal, por ejemplo: normas de trabajo, empleo y normas ambientales.
- Incumplimiento de los requisitos del subsidio federal, por ejemplo: recibir comisiones ilícitas, sobornos y arreglar licitaciones.
- Ofrecimiento de información reservada a los contratistas de la ciudad o condado.
- Informes falsos sobre el desempeño anual para obtener las certificaciones del HUD (Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano).
- Incumplimiento de los requisitos de contabilidad federal e informe de gastos. Por ejemplo: mala distribución de gastos generales.
- Solicitudes de subsidios que incluyan informes falsos o imprecisos como por ejemplo informes falsos sobre investigaciones anteriores.
- "Limpieza", manipulación y mala interpretación de datos de informes provisionales y de investigación.
- Contabilidad indebida para gastos indirectos de investigación.
- Incorporación indebida o cobro de gastos no deducibles a subsidios o préstamos federales, como el gasto de empleados "fantasmas" que no trabajan precisamente para ese subsidio o por horas que no se trabajaron.
- Solicitudes de beca que poseen información falsa o inapropiada como la falta de verificación de la ciudadanía estadounidense para los solicitantes de la Beca Pell.
- Facturación doble.
Los hospitales, los hogares de ancianos, los médicos, las agencias de salud en el hogar, las farmacias y los laboratorios que piden y obtienen reembolsos de los fondos del Medicare y Medicaid son contratistas del gobierno sujetos a la Ley de Reclamación Fraudulenta. Denunciar este tipo de fraude no sólo mejora la asistencia médica para pacientes y seres queridos, sino que también garantiza que el dinero de Medicare y Medicaid se gaste de manera debida de acuerdo a la ley y la buena práctica de la medicina.
Las violaciones a la ley pueden incluir: - Insuficiente calidad en la atención. Los trabajadores de la salud y las familias de pacientes de hogares de ancianos u hospitales deben prestar especial atención al hecho de que la calidad del servicio brindado cumpla con las normas federales.
- Realización de procedimientos inapropiados o innecesarios.
- Llenado de un Certificado de Necesidad Médica (CMN, por sus siglas en inglés) por parte de un proveedor de drogas o equipamiento en lugar de un médico.
- Ofrecimiento de servicios o suministros gratuitos a cambio de su número de Medicare o Medicaid.
- "Análisis defectuoso": Cuando se cobra un análisis a pesar de que no se lo pudo realizar en su totalidad o en parte debido a problemas técnicos, ya sea por una muestra insuficiente o destruida o bien por el mal funcionamiento de un equipo.
- "Análisis espontáneo": Realización automática de un análisis siempre que los resultados de otro análisis se encuentren dentro de cierto rango, a pesar de que el médico no lo haya solicitado.
- Tergiversación del tipo de servicio proporcionado.
- "Facturación ficticia": Facturación por análisis o servicios que nunca se realizaron o por equipamiento/suministros que nunca se solicitaron.
- Facturación por equipos nuevos o caros cuando le brindan al paciente equipos viejos o usados.
- "Cambio de códigos": Inserción de códigos de diagnóstico falsos para obtener cobertura de Medicare/Medicaid.
- "Discriminación": Utilizan dos o más códigos de facturación de la Terminología de Procedimiento Actual ("CPT" por sus siglas en inglés) en lugar de utilizar un único código integrador cuando las reglas requieren el "agrupamiento" de dichas solicitudes.
- "Facturación doble": Cobro repetido por el mismo servicio, por ejemplo: facturación utilizando un código individual y luego utilizando el mismo código como si fuera parte de un grupo automatizado o grupo de análisis. También la presentación de facturas múltiples para obtener un reembolso superior por análisis y servicios cuando se debería haber presentado una única factura.
- Utilización de "códigos superiores": Inflar facturas utilizando códigos de facturación por diagnósticos que indican que el paciente padeció complicaciones médicas y/o necesitó tratamientos más costosos del que realmente recibió. Esto puede incluir:
- Facturación por servicios complejos cuando sólo se prestaron servicios simples,
- Facturación por medicamentos de marca cuando se utilizaron medicamentos genéricos.
- Presentación de tratamientos por problemas de salud más complicados del que realmente padeció el paciente.
- "Fantasma": Gastos por empleados y horas trabajadas que no existieron.
- Informes falsos: Presentación de informes de gastos falsos para obtener un reembolso mayor por parte de Medicare del que correspondería por los hechos verdaderos.
- Fraude contable, tales como incumplimiento con los requisitos de contabilidad e informe de gastos o mala distribución de gastos generales.
- Renuncia rutinaria a los co-pagos de los pacientes.
Volver arriba Los trabajadores de la salud y las familias de pacientes en hogares de ancianos deben prestar especial atención al servicio brindado para asegurarse de que tanto los familiares como el paciente reciban una atención de calidad tal como lo exige la ley y a la cual los pacientes tienen derecho. Volver arriba El fraude contra el Ministerio de Defensa puede abarcar el mal uso de artículos comunes, tales como computadoras, uniformes, partes de vehículos y equipamiento de oficina. Cuando un contrato federal involucra la adquisición de una flota de aviones, barcos u otro tipo de vehículos o miles de armas como misiles cruceros, el Gobierno celebra un "contrato principal" con el fabricante o proveedor. El contratista principal a su vez subcontrata otros cientos de compañías que fabrican y proveen componentes o proveen productos y servicios militares esenciales. Ver, Otros tipos de fraude. Todos estos subcontratistas pueden estar sujetos a la Ley de Reclamación Fraudulenta, a pesar de que no hayan celebrado un contrato de forma directa con el Gobierno. Volver arriba
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